Fragebogen Erwachsene Bitte füllen Sie den Fragebogen erst aus, wenn Sie einen Termin zur Untersuchung vereinbart haben. Vorname, Familienname*Geburtsdatum, Alter*Anschrift*Mobiltelefon, Festnetztelefon*E-Mail*Beruf*Tragen Sie Brillen oder Kontaktlinsen? Wenn ja, welche Werte?*Wurden Sie bereits augenärztlich untersucht? Wenn ja, von wem? Wann? Mit welchem Ergebnis?*Sind Sie aktuell in ärztlicher oder augenärztlicher Behandlung? Wenn ja, weswegen?*Wurden Sie an den Augen operiert? Wenn ja, wann und warum? Mit welchem Ergebnis?*Hat/ hatte jemand in der Familie (Eltern, Großeltern) Augenprobleme ? Wenn ja, wer? Welcher Art?Bekommen Sie zurzeit Medikamente? Wenn ja, welche?Gesundheitliche Besonderheiten z.B. chronische Erkrankungen/ Erbkrankheiten ?Sind Sie Rechts- oder Linkshänder?Schauen Ihre Augen auch bei Müdigkeit immer geradeaus? Wenn nein welches Auge dreht weg? Dreht es zur Nase, nach aussen, nach oben oder unten?*Ist Ihr Lese- oder Schreibabstand sehr kurz (unter 35cm)?janeinmanchmalHalten Sie beim Lesen/ Schreiben den Kopf oder das Dokument lieber schräg?janeinmanchmalVermeiden Sie es zu lesen?janeinmanchmalIst Lesen für Sie anstrengend/ ermüdend (nur wenige Seiten lesbar)?janeinmanchmalVerlieren Sie sich oft in der Zeile?janeinmanchmalMüssen Sie Texte mehrfach lesen, um den Inhalt zu verstehen?janeinmanchmalVerschwimmt der Lesetext öfter oder wirkt unruhig?janeinmanchmalErscheint der Lesetext zeitweise doppelt?janeinmanchmalStrengt Sie Computerarbeit übermäßig an?janeinmanchmalErscheint Ihnen der Bildschirm oder die Tastatur zeitweise unscharf?janeinmanchmalErscheint Ihnen der Blickwechsel vom Manuskript zum Monitor nur mit Verzögerung scharf?janeinmanchmalHaben Sie Schwierigkeiten zwischen Ferne und Nähe umzustellen?janeinmanchmalHaben Sie Probleme Ihre Armbanduhr oder von Ihrem Mobiltelefon abzulesen?janeinmanchmalSehen Sie nach der Arbeit schlechter in der Ferne?janeinmanchmalSehen Sie nach der Arbeit schlechter in der Nähe?janeinmanchmalBrennen oder jucken Ihre Augen beim Nahsehen?janeinmanchmalMüssen Sie öfter die Augen reiben?janeinmanchmalHaben Sie oft trockene, gereizte oder gerötete Augen?janeinmanchmalTränen Ihre Augen schnell oder sind leicht wässrig?janeinmanchmalMüssen Sie oft blinzeln (alle paar Sekunden)?janeinmanchmalWird Ihre Schrift mit der Zeit immer schlechter?janeinmanchmalHalten Sie im Gespräch den Kopf leicht schief?janeinmanchmal Erscheint Ihr seitliches Blickfeld zeitweise eingeschränkt oder enger?janeinmanchmalSchielen Sie?janeinmanchmalHaben Sie Doppelbilder?janeinmanchmalSchließen Sie bei bestimmten Sehaufgaben lieber ein Auge zur Erleichterung?janeinmanchmalSind Sie relativ lichtempfindlich, auch bei normalem Raumlicht?janeinmanchmalWird Ihnen als Mitfahrer leicht übel (Auto/Bahn/Bus)?janeinmanchmalLeiden Sie an Höhenproblemen/meiden Abhänge?janeinmanchmalFällt Ihnen ausdauernde Konzentration schwer?janeinmanchmalKneifen Sie gern die Augen zusammen, um besser sehen zu können?janeinmanchmalHaben Sie öfter Schmerzen (Druck oder Zug) um die Augen oder in den Augenhöhlen?janeinmanchmalLeiden Sie oft unter Kopfschmerzen über der Stirn oder im Schläfenbereich?janeinmanchmalHaben Sie öfter Migräne?janeinmanchmalIst Ihr Nacken oder Schulterbereich häufig verspannt und schmerz?janeinmanchmalHaben Sie Schwierigkeiten im Rückspiegel schnell etwas zu erfassen/zu erkennen?janeinmanchmalHalten Sie laut Mitfahrern schlecht die Straßenmitte ein (zu weit rechts/links)?janeinmanchmalFällt es Ihnen schwer Abstände einzuschätzen (zB. beim Einparken oder Überholen)?janeinmanchmalFahren Sie bei beginnender Dämmerung oder Nachts ungern Auto/Rad?janeinmanchmalFällt es Ihnen allgemein schwer sich zu orientieren (Karte, neue Umgebung)?janeinmanchmalErkennen Sie Schilder erst relativ spät, gegenüber Ihren Begleitern?janeinmanchmalVerwechseln Sie oft Rechts und Links?janeinmanchmalSehen/lesen Sie nach dem Aufstehen zeitweilig schlechter als mittags?janeinmanchmalSchütten Sie beim Eingießen öfter über oder sogar daneben?janeinmanchmalStolpern Sie gern, ecken öfter mal an oder bleiben irgendwo hängen?janeinmanchmalWerfen Sie oft etwas um?janeinmanchmalSind Sie eher ungeschickt mit Werkzeug (Hammer, Schraubendreher o.ä.)?janeinmanchmallaufen Sie auf unebenem Boden unsicher (z.B. Waldboden)?janeinmanchmalSind Sie unsicher beim Treppensteigen/ Leitersteigen?janeinmanchmalSind Sie unsicher beim Bälle fangen und werfen?janeinmanchmalErmüdet Sie Fernsehen so dass Sie leicht dabei einschlafen?janeinmanchmalWie sind Sie auf uns gekommen?*AnmerkungenCaptcha: enter the letters below